Salud

Hacia un Verdadero Plan Básico de Salud

Un verdadero PBS debe establecer con precisión técnica y financiera, el costo de sus compontes, y las premisas y reglas de juego que deben cumplirse para asegurar su equilibrio finaciero, eficiencia y sostenibilidad

De acuerdo al Art. 176, literal c) de la Ley 87-01, la SISALRIL debe proponer “al CNSS el costo del Plan Básico de Salud y de sus componentes; evaluar su impacto en la salud, revisarlo periodicamente, y recomendar la actualización de su costo y de su contenido”. Ocho años después, seguimos en total contravención: no tenemos un verdadero PBS, no se conoce el costo de sus componentes, no se ha evaluado su impacto en la salud, y su revisión periódica se limita a un aumento global.

Un verdadero PBS debe establecer con precisión técnica y financiera, cuál es el costo promedio de una consulta externa, una cirugía, una cesárea, un parto normal, y de los demás servicios finales. De esta forma las ARS tendrán costos de referencia para gestionar el riesgo y realizar los ajustes necesarios. Si el costo medio de una ARS resulta mayor que el promedio general, de inmediato debería determinar las causas de esa desviación para acercarse al promedio, evitando desequilibrios por ineficiencias o abusos.

Pero esta referencia tambien es muy importante para la propia SISALRIL. Si recibe reportes de una ARS con costos muy por debajo del promedio general, debería ordenar una investigación para asegurarse de que a los afiliados se les están prestando servicios oportunos y de calidad, en cumplimiento de su principal responsabilidad.

Además, un verdadero Plan Básico de Salud (PBS) debe explicar la metodología y los supuestos en que se sustenta, y definir las reglas de juegos básicas para asegurar su equilibrio y sostenibilidad. Sin estos cálculos e informaciones, tanto la administración del riesgo como el monitoreo y la supervisión se tornan superficiales, a costa de millones de afiliados que pagan las ineficiencias. Por ejemplo, ¿con que criterio determinar si se está gastando lo suficiente en prevención, si se desconoce su costo promedio? ¿Cómo evaluar su impacto en la salud?

UN PDSS ILEGAL

El PDSS, además de ilegal, genera mucha confusión debido a que es un simple listado que mezcla insumos y productos finales. Por ejemplo, hemoterapia un servicio intermedio y de escasa incidencia, tiene la misma categoría que un servicio final como una cirugía o un trasplante de órgano de alto costo. Los análisis de laboratorios y estudios especiales figuran con vida propia, a pesar de ser un insumo común a varios servicios finales (consultas externas, internamientos, cirugías, cesáreas, etc.). El resultado es una mezcla sin sentido ni utilidad que dificulta la administración del riesgo y la propia supervisión.

Convendría establecer los componentes del PBS basados en los servicios finales. Por ejemplo, el costo de una consulta externa promedio debería incluir honorario médico, análisis de laboratorio, estudios especiales y las medicinas. Sólo de esta forma el país sabrá cuánto le cuesta una determinada consulta, cirugía, un parto normal y una cesárea, entre otros productos finales.

Un verdadero PBS debería ser el marco de referencia más objetivo para las ARS y las PSS en la negociación de las tarifas ya que, dependiendo de la calidad de cada Centro, las mismas deberían fluctuar alrededor del costo medio o de referencia. En adición, eliminaría una fuente permanente de conflictos a causa de las glosas. Por ejemplo, una ARS y una PSS podrían acordar una tarifa basada en el costo promedio de las cesáreas reclamadas, reservando el examen detallado de las glosas sólo para los casos especiales. Así las cosas, en vez de perder tiempo en tantos regateos menudos, podrían concentrarse en revisar la calidad del servicio prestado a sus afiliados, con lo cual ganarían ambas.

La actual SISALRIL tiene la oportunidad de proponer un verdadero PBS funcional y transparente para todos. Además de cumplir con el mandato de la Ley 87-01, contribuiría a elevar la calidad de la administración del riesgo, a reducir las tensiones y conflictos, y a mejorar la supervisión del riesgo y la evaluación del impacto en la salud
Por: ARISMENDI DIAZ SANTAN
EL AUTOR es experto en seguridad social. Reside en Santo Domingo.

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